Анкета здоровья

ФИО

Дата рождения

Ваш пол?МужскойЖенский

Страдаете ли Вы заболеванием сердца?ДаНет

Страдаете ли Вы заболеванием почек?ДаНет

Страдаете ли Вы заболеванием легких?ДаНет

Страдаете ли Вы заболеванием печени?ДаНет

Страдаете ли Вы заболеванием желудка?ДаНет

Страдаете ли Вы заболеванием эндокринных желез?ДаНет

Страдаете ли Вы заболеванием нервной системы?ДаНет

Страдаете ли Вы заболеванием крови?ДаНет

Страдаете ли Вы глаукомой?ДаНет

Страдаете ли Вы сахарным диабетом?ДаНет

Страдаете ли Вы ВИЧ/СПИД?ДаНет

Страдаете ли Вы повышением артериального давления?ДаНет

Страдаете ли Вы гепатитом В или С?ДаНет

Страдаете ли Вы заболеванием кожи?ДаНет

Был ли у Вас инфаркт миокарда?ДаНет

Был ли у Вас инсульт?ДаНет

У Вас установлен кардиостимулятор?ДаНет

Были ли у Вас операции последние 5 лет?ДаНет

Были ли у Вас травмы за последние 5 лет?ДаНет

Был ли у Вас гайморит последние 5 лет?ДаНет

Были ли у Вас проблемы после введения обезболивающих препаратов (тошнота, рвота, головокружение, потеря сознания)?ДаНет

Принимаете ли Вы какие-то лекарственные препараты постоянно?ДаНет

Переносили ли Вы венерические заболевания?ДаНет

Проводилась ли Вам химиотерапия за последние 5 лет?ДаНет

Вы курите?ДаНет

Проводилось ли Вам лучевая терапия за последние 5 лет?ДаНет

Испытываете ли Вы страх перед стоматологическим вмешательством?ДаНет

У Вас бывают герпетические высыпания?ДаНет

Вы замечали хруст или щелчки в суставе челюсти?ДаНет

Страдаете ли вы сухостью рта?ДаНет

Не связана ли Ваша профессиональная деятельность с вредными условиями труда?ДаНет

Была ли у вас аллергия на латекс?ДаНет

Была ли у Вас аллергия на антибиотики?ДаНет

Была ли в Вас аллергия на спирт?ДаНет

Есть ли у вас аллергия на продукты?ДаНет

Была ли у Вас аллергия на йод?ДаНет

Отмечаете ли Вы значительные изменения артериального давления?ДаНет

Каковы цифры обычного для Вас АД:

Были ли у Вас раньше длительные кровотечения после удаления зуба, хирургических вмешательств, травм?ДаНет

Бывают ли у Вас периоды потери сознания или судорожные припадки?ДаНет

Страдаете ли аллергией на ультрафиолетовое излучение?ДаНет

Была ли у Вас аллергия на стом. материалы?ДаНет

Была ли у Вас аллергия на металлы?ДаНет

У Вас повышенная чувствительность зубной эмали на холодное/горячее?ДаНет

Вы проходили выравнивание зубов и исправление прикуса?ДаНет

Вы проходили отбеливание зубов?ДаНет

Вас устраивает цвет Ваших зубов?ДаНет

Вопросы для пациенток: